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楽しい!安心!!パラダイスゴビーズダイバーズ
常夏の島、セブ島で本格ダイビングに挑戦




ダイビング申込書

パラダイス・ゴビーズ・ダイバーズでは、ダイビングの前に「ダイビング申込書」をお書きいただいております。ヘルスチェックの意味もありますので、事前にお書きいただくと申し込みがスムーズです。

下記の申込書を印刷いただき、記載してご持参ください。
※申込書を印刷したら必ず「誓約書」の部分をご確認いただき、署名を直筆でお書きください。

申込書のダウンロード

左の『申込書を表示』ボタンを押すと申込書が表示されます。

申込書内の『申込書を印刷』ボタンを押して、申込書を印刷してご持参ください。

※申込書の各項目はパソコンで入力することもできます。

adobe  表示するには、Adobe Reader(無料)が必要です。

mousikomi

 

簡単!! 申込書フォーム

以下のフォームに入力していただくと、あらかじめ入力された「ダイビング申込書」が表示されます。
記載可能な部分のみ記載して申込書を印刷することができます。
申込書内の『申込書を印刷』ボタンを押して、申込書を印刷してご持参ください。

adobe  表示するには、Adobe Reader(無料)が必要です。

ご希望のコース
   
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氏名(かな)
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住所
電話番号  携帯電話:
生年月日 / /
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性別 男性   女性
職業・勤務先
勤務先
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緊急連絡先:氏名
本人との関係
緊急連絡先電話番号
宿泊予定
宿泊先
ルームNo
滞在期間 日 ~
当ショップからの郵便物、電子メールの受け取りを許可しますか? Yes  No
健康チェック

はい いいえ

1)現在、風邪をひいています。または、鼻がつまっています。

2)現在、薬を常用しています。

3)呼吸器系のトラブルまたは疾患の病歴があります。

4)糖尿病です。

5)ヒキツケ、めまい、失神の病歴があります。

6)心臓の障害の病歴があります。(例、充血性の心不全、心臓発作など)

7)高血圧症です。

8)最近、手術また病気をしました。

9)サイナス(副鼻腔)系の疾患の病歴があります。

10)妊娠中です。

11)ぜんそく、肺結核、肺気腫の病歴があります。 

12)閉所恐怖症です。

13)一日に一箱以上のタバコを吸います。

14)耳に問題があります。

15)神経系統が不調です。

16)現在、医師のもとに通院中です。または慢性の病気があります。

ダイビング経験
ダイビング経験本数
指導団体
Cカードレベル
最後にダイビングをした日

 

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